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医保定点医疗机构专项检查情况通报
发布时间:2017-09-04 14:03:17

       按照我局《关于开展定点医疗机构套取骗取医保基金专项检查实施方案的通知》(沧人社字【2017】126号)要求,共组成两个检查组,自2017年5月25日至6月15日对全市医保定点医疗机构2017年以来执行城镇职工、城乡居民基本医疗保险政策情况进行了专项检查。此次检查重点为具有住院资格的二级及以下级别的定点医疗机构(包括乡镇卫生院、社区服务中心、中医院、民营医院等),根据2017年以来住院人次、人次均费用等数据运行情况,在全市范围内共选择了66家(占比20%左右)定点医疗机构进行重点抽查,其中县级公立医院2家、民营医院49家、乡镇卫生院15家。检查中被检查单位对检查组要求提供的数据、病例等资料提供了积极配合,并对数据、资料的真实性做出承诺。
       一、基本情况
从检查情况看,部分医院管理运行比较规范,能够遵循医疗管理制度和操作规程。多数被查医疗机构医、技人员能够适应医疗服务开展需要,能够较好的执行医保相关制度和政策。但检查中也发现了诸多问题以及个别医院存在套取骗取医保基金的嫌疑。
      二、存在的共性问题
主要表现在以下几个方面:
1、病历记录、医嘱等与收费明细不符;
2、降低出入院标准 、小病大治违规行为;
3、挂床住院行为;
4、不根据病情诊治需要,过度检查、治疗、滥用理疗项目行为;
    5、违反医疗服务价格政策,超标准、超范围、重复收费、私立项目收费、高套标准收费行为;
    6、串换药品及诊疗项目,将非医保报销的药品及诊疗项目纳入医保报销范围行为。
       三、处理意见
       此次专项检查中发现的定点医疗机构存在的违规问题线索已全部移交至相关县(市、区),并责成县(市、区)人社局依据《社会保险法》、河北省人力资源和社会保障厅《关于引发河北省基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法(试行)的通知》(冀人社规【2016】13号)、《沧州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》相关规定落实具体违规金额,对已支付的违规费用予以追回并进一步做出限期整改、列入年终考核扣除相应保证金的处罚。
 

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